Biología Molecular del VIH

Biología molecular del virus de la

inmunodeficiencia humana y los recientes

progresos en el tratamiento del SIDA

Resumen
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ha constituido desde su emergencia hace 2 décadas, un enorme desafío a la investigación biomédica. Utilizando una amplia gama de recursos para interferir y evadir la respuesta inmune normal, infecta las células CD4+, ingresa a ellas a través de sus receptores de superficie, y expresa una alta frecuencia de mutación lo que le permite cambiar repetidamente sus determinantes antigénicos. Los VIH tipo 1 y 2 corresponden a lentivirus, los cuales, junto a los oncornavirus y espumavirus integran la familia de retrovirus RNA humanos. En este artículo se revisan los conocimientos actuales de la biología molecular del virus, se comentan modernas técnicas de diagnóstico como la reacción de transcriptasa reversa y polimerasa en cadena, usadas actualmente para medir la replicación del virus en la sangre del huésped infectado, y se discuten las actuales líneas de tratamiento exploradas, las que básicamente se dirigen a blancos moleculares susceptibles de intervención farmacológica que no afecten la funcionalidad celular, como son la interacción virus-receptor celular, transcripción reversa del RNA viral, integración del provirus, procesamiento proteolítico del precursor gag-pol, y la regulación transcripcional virus específica por los productos tat y rev. Finalmente se comentan aspectos relacionados a la investigación en el campo de la inmunización VIH, desafío pendiente para la primera década de este nuevo siglo.

Desde su emergencia hace 20 años, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido uno de los agentes infecciosos más estudiados, lográndose importantes avances en el conocimiento de la biología molecular y patogenia de este retrovirus humano. El VIH, causante del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), es un paradigma del agente infeccioso que utiliza todos los mecanismos de evasión de la respuesta inmune: infecta las células CD4+ del sistema inmune cuya función es la presentación de antígenos; ingresa a las células utilizando receptores de superficie que participan en la respuesta inmunológica como la molécula CD4 y los componentes de la familia de receptores de quimioquinas (CXCR4, CCR5 y CCR3) y posee una alta frecuencia de mutación que le permite cambiar sus determinantes antígenicos. En este artículo revisaremos los avances más recientes logrados en el conocimiento de la biología molecular del SIDA.
Las tres clases de retrovirus humanos: oncornavirus, lentivirus y espumavirus, están integrados por virus RNA cubiertos con una envoltura de composición muy similar a la membrana celular. Los virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 y 2 (VIH-1 y VIH-2, respectivamente) se clasifican como lentivirus por tener una organización genómica y por producir patologías similares a otros miembros de esta subfamilia, como el virus caprino Visna/Maevi.
El genoma de los retrovirus, un RNA de simple hebra, se replica a través de un proceso único. La enzima transcriptasa reversa, un producto viral, cataliza el ciclo de replicación tan peculiar de estos virus al convertir el RNA genómico en un DNA de doble hebra denominado provirus. Otro producto viral, la enzima integrase, incorpora el provirus al genoma celular, integración que constituye un evento esencial para la expresión de los genes virales, ya que además de permitir a los retrovirus persistir en las células de por vida, también contribuye a la extensa latencia que caracteriza las enfermedades producidas por los retrovirus humanos.
El VIH-1 es una partícula icosaédrica de 110 nm de diámetro, con un core central de forma cilíndrica rodeada por una bicapa de lípidos y proteínas (envoltura) que contiene el RNA viral. El genoma del VIH contiene los genes gag, pol y env flanqueados por terminaciones largas repetidas (LTR) donde se ubican los elementos regulatorios que dirigen la expresión viral. El gen gag (antígenos grupo específico) codifica para productos que forman el esqueleto del virión; el gen pol (polimerasa) para las enzimas esenciales de la replicación: transcriptasa reversa, integrase y una proteasa que procesa los precursores gag-pol; el gen env (envoltura) codifica para las glicoproteínas de superficie SU y de transmembrana TM. Estas glicoproteínas son los productos virales más superficiales y más antigénicos de la partícula viral, los cuales participan en la unión a los receptores celulares y en la penetración del virus a la célula.

El producto primario del gen gag es una poliproteína que es procesada por la proteasa viral en los siguientes componentes estructurales del virus: la proteína matrix (MA/ pl7) que se asocia en un icosaedro inmediatamente por debajo de la envoltura viral; la proteína cápsula (CA/p24), que forma el core central, y la proteína nucleocápsula (NC/p9-6) que se asocia con dos copias del genoma viral en el interior del core. El producto primario del gen pol es una poliproteína que contiene además de las secuencias del gen gag, las siguientes enzimas: una proteasa (Pro), una DNA polimerasa RNA dependiente (RT, por retrotranscripción del RNA genómico en DNA), una endonucleasa (actividad de tipo ribonucleasa H) y la enzima integrase (IN, por integración del provirus). El producto primario del gen env es una glicoproteína precursora, gpl6O, la cual es procesada por enzimas celulares en las subunidades SU/gpl2O y TM/gp4l. Ambos productos son componentes de las espículas presentes en la envoltura viral y participan en la adsorción y penetración viral.
A través de un proceso de edición (splicing diferencial) de los mRNAs del VIH codificantes para gag, pol y env, se obtienen una serie de proteínas regulatorias, algunas de ellas esenciales para la replicación del virus. Estas proteínas se dividen en productos tempranas y tardíos. Las proteínas regulatorias tempranas son los productos de los genes tat, rev y nef, siendo solo las dos primeras esenciales para el virus. Las proteínas regulatorias tardías son productos de los genes vif y vpu, esta última exclusiva de VIH-1. Completan las proteínas accesorias los productos de los genes vpr y vpx, la que solo está presente en VIH-2. En conjunto estas proteínas modulan la eficiencia de la replicación viral; la proteína Tat incrementa la transcripción de los genes virales en varios órdenes de magnitud y tiene un rol modulador sobre ciertos genes celulares, como los del complejo mayor de histocompatibilidad; el producto Rev modula el procesamiento y transporte de los RNA mensajeros que codifican para los componentes del virión, Nef modula la expresión del receptor CD4 y facilita la replicación viral y patogénesis in vivo; Vif modula la infectividad; Vpu en VIH-1 y su equivalente Vpx en VIH-2, aumentan la maduración y liberación de los viriones y finalmente, Vpr facilita la replicación viral en ciertos tipos de células.
Se han logrado progresos considerables en los aspectos moleculares de la replicación del VIH y también en aspectos críticos de la patogénesis del SIDA, avances que se han obtenido gracias a la implementación de métodos rápidos, sensibles y altamente precisos que miden directamente los niveles de virus circulante en la sangre. Una versión cuantitativa de la reacción de transcriptasa reversa y polimerasa en cadena, en la cual unas pocas moléculas de RNA se convierten en DNA y estas se amplifican por una polimerasa termoestable (RT-PCR), permite dectar en sangre y otros fluidos el número de copias de genoma viral libre, con una sensiblilidad de hasta 50 moléculas de RNA (25 partículas virales) por mililitro de muestra. Debido a que la tasa de eliminación de virus libre de la sangre es totalmente independiente del estado de la enfermedad y que la vida media de las partículas es de pocas horas, el nivel de RNA viral en el plasma o carga viral, refleja la tasa de producción de nuevos virus. Como resultado, médicos e investigadores en este campo tienen la capacidad de medir, en forma precisa, la velocidad de replicación del VIH en el huésped, una posibilidad disponible para muy pocas enfermedades infecciosas. El análisis de la dinámica de] virus en plasma en distintos estados de la enfermedad y en respuesta a terapias antirretrovirales, ha permitido avanzar considerablemente en el entendimiento del mecanismo de depleción de las células CD4, la eficacia de las terapias antivirales, la naturaleza de los reservorios virales y la factibilidad de que terapias prolongadas puedan conducir a la erradicación del virus.
La necesidad de un tratamiento efectivo para individuos infectados con VIH ha motivado la búsqueda exhaustiva de blancos moleculares potencialmente útiles para una intervención farmacológica. Entre los procesos virales que no afectan la funcionalidad celular se encuentran: la interacción virus-receptor celular, la transcripción reversa del RNA viral, la integración del provirus, el procesamiento proteolítico del precursor gag-pol y la regulación trascripcional virus específica por los productos Tat y Rev. Debido al conocimiento incompleto de la patogenia del VIH, ha sido díficil predecir, a partir de la información preclínica limitada, la efectividad relativa de inhibidores dirigidos a algunos de estos blancos, sin embargo, se ha comprobado la predicción inicial, referida a que la inhibición de la replicación viral in vivo resultaría en una disminución de la carga viral en el paciente. La replicación viral continua y la rápida eliminación de las partículas virales que caracteriza la infección por VIH, determinan que incluso una modesta inhibición de la replicación viral, reduzca la carga viral y aumente las células CD4+, lo que se refleja en un beneficio clínico. La alta tasa de replicación de VIH (1012 partículas por día) y la gran frecuencia de error de la transcriptasa reversa, resultan en la rápida emergencia de variantes resistentes a los antivirales. Este problema se ha observado con todos los compuestos probados clínicamente hasta la fecha y se ha reducido significativamente gracias a una combinación de inhibidores de transcriptasa reversa y de proteasa viral. Esta estrategia terapéutica reduce considerablemente la carga viral por más de un año en la mayoría de los pacientes.
Existen dos clases de fármacos inhibidores de la transcriptasa reversa: los análogos de nucleósidos y los no análogos de nucleósidos. Los primeros son activados metabólicamente en las células por fosforilación; una vez activados, estos análogos funcionan como terminadores de la polimerización. A este grupo pertenecen la 3'-acido-3'-deoxitimidina (AZT) y el 2', 3'-didehydro-3'deoxytimidina (d4T), derivados de nucleósido desoxitimidina; el 2', 3'-dideoxicitidina (ddC) y (-)-2'-deoxi-3'-thiacitidina (3TC) que derivan del nucleósido desoxicitidina, y la dideoxiinosina (ddl) que deriva de la desoxiguanosina. Aun cuando todos estos compuestos están licenciados para el tratamiento de la infección por HIV-1 en humanos, los mejores resultados se han obtenido con las terapias que combinan AZT y 3TC. Esta combinación reduce eficientemente la carga viral y aumenta las células CD4+ con una menor toxicidad para el paciente, debido en parte, a la dificultad de selección de virus resistentes a ambas drogas. Quizás el resultado más promisorio del uso del análogo AZT ha sido la reducción de la transmisión materno-infantil, pues la administración de esta droga a las madres HIV-positivas en los últimos meses de embarazo y durante las 6 primeras semanas de vida al recién nacido, ha reducido la frecuencia de transmisión viral en casi un 70%. Hasta la fecha esta es la intervención clínica más exitosa de una terapia antirretroviral. Los resultados alentadores obtenidos con una combinación de drogas más efectiva, sugieren que en el futuro se podría prevenir por completo la transmisión materno-infantil.
Los inhibidores no análogos de nucleósidos son estructuralmente diversos pero todos inhiben la transcriptasa viral en forma no competitiva y específica. A diferencia de los análogos de nucleósidos no necesitan ser activados por fosforilación y son bien tolerados. Entre los compuestos aprobados para su uso en humanos se encuentran: neviparina, 9-cloro tibo, las pyridonas; L697 y L661, delaverdina, y a-APA R89439. Aunque la emergencia de resistencia a estas drogas se produce rápidamente, en combinación son muy efectivos y constituyen una alternativa en pacientes en quienes la terapia exclusiva con análogos de nucleósidos ha perdido efectividad.
Estudios que alteraban el sitio activo de la protesa viral de VIH-1, demostraron que estas modificaciones de la enzima resultaban en la producción de viriones inmaduros no infecciosos. Estos hallazgos inspiraron la generación de modelos computacionales basados en la estructura cristalográfica de la enzima, lo que ha permitido la producción de potentes inhibidores de la proteasa viral. Entre los autorizados para su uso en humanos destacan: ritonavir, indinavir, saquinavir, y delfinavir. Estudios clínicos con estos compuestos han demostrado que son capaces de suprimir profundamente la carga viral, pero que invariablemente generan resistencia, al igual que los inhibidores de la RT, más aún, la selección de virus resistentes a un inhibidor de la proteasa puede producir variantes con resistencia cruzada a otro inhibidor.
La disponibilidad de una variedad de drogas que afecten drásticamente la replicación de VIH-1 y la aparición de resistencia a estas drogas son factores importantes en la decisión de un régimen terapéutico eficaz. Hasta el momento todos los antivirales efectivos utilizados en monoterapia desarrollan resistencia, por lo tanto para una supresión efectiva de la replicación viral se requiere del uso combinado de drogas. Las terapias más exitosas son aquellas que utilizan tres drogas: dos inhibidores de la RT más un inhibidor de la proteasa. La aplicación de una triterapia ha tenido un efecto significativo en la morbimortalidad asociada a la infección por VIH-1, por lo que se considera universalmente el tratamiento estándar. Sin embargo, aún no hay una terapia realmente efectiva para la infección por VIH-1, puesto que a los problemas de toxicidad, alto costo y adherencia a la triterapia, se suma la emergencia de cepas multirresistentes, las que ya se han comenzado a transmitir en la población. Debido a ello, continúa la búsqueda incesante de procesos virales que puedan ser utilizados como blanco de nuevas drogas.
Las funciones de las proteínas regulatorias Tat y Rev constituyen candidatos atractivos para la acción de nuevos fármacos. Para actuar sobre ellas se han utilizado los denominados oligonucleótidos antisense que forman híbridos inactivos y la ribozimas que degradan específicamente los RNA virales. Los principales problemas son cómo hacer llegar estas moléculas a las células infectadas y como obtener una absorción y distribución intracelular eficiente. Las ribozimas requieren ser introducidas en las células con terapia génica, un proceso que aún tiene muchas limitantes.
La integración del provirus es otro proceso atractivo para intervención terapéutica. Mutaciones han demostrado que los virus que poseen una integrase inactiva son incapaces de establecer una infección productiva en linfocitos T. Actualmente se están evaluando varias drogas que inhiben la integrasa del HIV-1. Los problemas que estos inhibidores enfrentan son: la estabilidad del complejo de integración y el número limitado de reacciones que median el evento de integración. Un inhibidor efectivo debe poseer una extraordinaria afinidad por la enzima o tener la capacidad de disociar el complejo de preintegración irreversiblemente.
Entre los nuevos productos destacan los inhibidores de un proceso clave, la entrada viral. El proceso de infección comienza con la unión de la glicoproteína SU/gpl20 a los receptores celulares CD4 y de quimioquinas CXCR4 o CCR5. Esta unión produce la activación del amino terminal de la subunidad TM/gp4l que promueve la fusión de las membranas viral y celular. Los nuevos antivirales bloquean este proceso de fusión que permite el ingreso del contenido de la partícula viral a la célula. Un péptido de 36 aminoácidos (T20), es el primer antiviral de este tipo que está a punto de ser licenciado para su uso en clínica. En los estudios de fase tres, ha reducido la carga viral hasta por 36 semanas, sin grandes efectos secundarios pues no penetra a las células. Existen varios compuestos en estudio que bloquean la unión de la glicoproteína SU/gpl20 a los receptores CXCR4, CCR5; sin embargo, la utilización alternativa, por el virus, de otros receptores como CCR3 ha impedido el avance en este campo.
El manejo efectivo de la infección por VIH no ha sido el único fin en la lucha contra el SIDA. Desde los comienzos de la epidemia, una intensa investigación ha buscado una vacuna contra VIH-1. Se han estudiado varios tipos de vacunas, incluyendo virus completo inactivado, subunidades, virus recombinantes vaccinia, canary pox, virus vivo atenuado, DNA desnudo. Los hasta ahora desalentadores resultados se deben, principalmente, a la variabilidad genética del VIH, el largo período de latencia del virus (10 años o más) que extiende los estudios de eficacia y seguridad de los candidatos. También preocupa el alto riesgo de reversión a patogenicidad de los virus vivos atenuados, y la producción de anticuerpos facilitantes de la infección por vacunas de subunidades. Finalmente, dado que el diagnóstico clínico rutinario para la infección por VIH-1 es la presencia de anticuerpos, será necesario crear métodos que distingan un individuo que ha sido vacunado de uno actualmente infectado. A diferencia del gran avance obtenido en el tratamiento de la infección por VIH, el desarrollo de vacunas efectivas contra este virus ha progresado lentamente, sin existir hasta el momento un producto que prevenga la infección. Este desafío para la ciencia nos acompañará, al menos, por la primera década de este nuevo siglo.

LA LEUCORREA Y SU SIGNIFICADO CLÍNICO

La vagina es un tubo musculomembranoso con arrugas transversales durante la fase reproductiva de la vida. Se inclina posteriormente, formando un ángulo aproximado de 45 con respecto al plano vertical del organismo. La pared vaginal anterior está separada de la vejiga y de la uretra por tejido conectivo denominado septo vesicovaginal. La pared vaginal posterior queda separada del recto por el septo rectovaginal. Las paredes anterior y posterior de la vagina suelen estar próximas, formando una cavidad virtual. El extremo superior de la vagina es un manguito ciego, donde se proyecta el cuello uterino. La bolsa que se forma alrededor del cuello se divide en fórnix anterior, posterior y laterales; estos fondos de saco tienen una gran importancia clínica, ya que los órganos internos de la pelvis pueden palparse a través de estas finas paredes.
El canal vaginal tiene determinadas funciones, está sometido a una serie grande de posibles agresiones y dispone de algunos mecanismos de defensa.
Como funciones propias de la vagina, destacaremos las siguientes: es el conducto excretor del útero; es el órgano femenino del coito; es el conducto del parto; la permeabilidad de su pared tiene una importancia grande en la aplicación local de productos terapéuticos; dentro de las funciones se habla de un posible papel nutritivo del semen y de una capacidad inmunitaria actuando el semen como elemento antigénico y depuración o defensa (barrera microbiológica).
Comentaremos algo más sobre ésta última función llamada depuradora o de defensa. Quizá se pudiera hablar de una secreción normal de la vagina, a pesar de que no es un órgano que tenga glándulas propiamente dichas, pero no cabe duda de que alberga un contenido inerte y un contenido vivo. Entre ambos hacen arrastrar detrás de sí a las células epiteliales, por lo que en realidad se constituye en la vagina lo que podríamos llamar una glándula holocrina (holos=todo).

El contenido vaginal inerte está constituido por una serie de productos de desecho, tanto orgánicos como inorgánicos. También forman parte de él: agua, electrolitos, mucopolisacáridos de la secreción endocervical y de las glándulas vestibulares, sangre, células de las zonas altas del útero, trompas e incluso peritoneales, así como saprófitos que pululan en la vagina.
Por la rica acción enzimática que se desarrolla en el epitelio exfoliado (especialmente por la citolisis de las células de la capa intermedia) para la degradación del glucógeno a ácido láctico, se han encontrado también fosfatos ácidos y ß-glucuronidasas. La glucosa llega a alcanzar concentraciones de hasta 4%.

El contenido vaginal vivo está representado por la flora vaginal. Se ha comprobado que la vagina de la recién nacida no contiene gérmenes, pero a las 24 horas de vida se llena de ellos, y es posible encontrar estreptococos, difteroides y enterococos. A los 4 días penetran en la vagina lactobacilos del intestino, que desaparecen al cabo de una semana. En la niñez, mientras no hay tono estrogénico se mantiene una flora mixta abundante, así como E.coli, que se volverá a encontrar de nuevo en la vejez. Van tomando parte en proporción creciente los lactobacilos acidófilos, que representan la flora fisiológica de la vagina durante la madurez sexual, hasta que desaparecen en la vejez.
Actualmente se acepta, de modo general, que la vagina presenta un grado de acidez normal mucho mayor que el que tienen otros tejidos corporales. Se ha determinado que dicha acidez varía entre un pH de 3.8 a 4.4. La resistencia vaginal depende de esta acidez relativa ya que los microorganismos que más frecuentemente invaden la vagina necesitan un medio considerablemente menos ácido para lograr su desarrollo óptimo.
La mucosa vaginal de la mujer adulta es relativamente gruesa y se compone de 45 a 55 capas que contienen una cantidad abundante de glicógeno, forma como se deposita el azúcar. Durante el proceso normal de destrucción celular las capas superficiales de la mucosa liberan glucógeno y éste es metabolizado por los bacilos de Döderlein, los cuales excretan ácido láctico y preservan así el estado ácido normal de la vagina.
Lo expuesto hasta aquí significa que la existencia de un pH vaginal ácido, la presencia de bacilos de Döderlein y los fenómenos de citolisis son índices favorables para una buena defensa vaginal.
Por último, el depósito de glucógeno en la vagina tiene lugar gracias a la acción de los estrógenos; de esta manera una buena función estrogénica contribuye indirectamente a la autodepuración vaginal.

CLÍNICA DE LA LEUCORREA

El término leucorrea viene del griego "leucos, blanco y rrea, fluir o fluido": flujo blanquecino de las vías genitales femeninas. Es uno de los síntomas más frecuentes por los que una mujer acude a consulta con el ginecólogo (tanto como el sangrado y el dolor).
Las leucorreas pueden tener diversos orígenes:
La leucorrea de origen cervical a veces es fisiológica hasta el momento de la ovulación. Aquí se incluye la leucorrea purulenta de las cervicitis.
La leucorrea de origen vaginal es muy frecuente sobre todo durante la vida sexual activa de la mujer; en ocasiones se asocia con atrofia vaginal en niñas, castradas y posmenopáusicas.
La leucorrea vestibular ocurre durante los momentos que preceden al coito, o en otras excitaciones psicosexuales, cuando se humedecen los genitales externos de la mujer.
Nos hemos referido a una clasificación topográfica pero podríamos ser más esquemáticos y referirnos a la etiología:
Leucorrea infecciosa, por gérmenes patógenos.
Leucorrea discrásica, por hipoestrogenismo de origen vaginal.
Leucorrea irritativa, por hipersecreción refleja, casi siempre vestibular. Las más frecuentes son infecciosas y parasitarias, dando origen a las cervico-vaginitis o infecciones genitales bajas.
Debido a su localización y a su estructura anatómica, la cavidad vaginal es susceptible a la invasión bacteriana con la consecuente "retención de la infección".
Pocas son las mujeres que durante su vida no hayan experimentado leucorrea, mal olor, irritación dolorosa, prurito, etc., manifestaciones todas ellas que las obligan a consultar al médico y la mayoría de las veces con carácter de urgencia.
En la niñez y en la adolescencia, son las madres las más preocupadas y son las que necesitan que se les brinde explicación y tranquilidad.
La incidencia mayor de la vaginitis es en la vida adulta, sobre todo durante la vida sexual activa y reproductiva. Aunque en la actualidad no es raro ver adolescentes acudir angustiadas a la consulta, quizá por el aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales.
Hay que recordar que "no hay vaginitis puras", y habitualmente están comprometidos el cérvix y los genitales externos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de vaginitis se realiza por los síntomas y por el examen físico.
El síntoma que con más frecuencia acusan las pacientes es la leucorrea acuosa o purulenta y generalmente fétida. Otros síntomas comunes son la quemazón, el prurito y la maceración de los muslos y en algunos casos una escoriación de la cara interna de los mismos. Ocasionalmente otro de los síntomas es la dispareunia superficial.
El examen físico con frecuencia revela signos y síntomas prestados por los órganos vecinos como son la porción terminal del aparato urinario y también del digestivo (endocervicitis, proctitis, uretritis, skenitis y bartholinitis).
En las vaginitis más frecuentes el diagnóstico se puede basar en algunos signos patognomónicos; tal es el caso de las vaginitis tricomoniásicas, en la que la secreción tiene un aspecto espumoso, verdoso aireado, con olor fecaloide (Streptococcus faecalis) y el cuello muestra pequeñas áreas de inflamación relativamente discretas que han dado lugar al término descriptivo del "cuello de fresa". Otro ejemplo es la secreción de la moniliasis que con frecuencia es líquida y poco viscosa, aunque el hallazgo típico en este proceso son los parches grisáceos de material caseoso que se adhieren íntimamente a la mucosa vaginal y al cuello, de los que son difíciles de separar ("fromage a tartinier").
La vaginosis bacteriana se presenta como una leucorrea grisácea, homogénea, fluida, adherente a las paredes de la vagina, generalmente no purulenta, presentando un olor desagradable de "pescado podrido" que se acentúa, si a la muestra tomada entre lamina y laminilla se le agrega una gota de solución de KOH AL 10%. Los signos que le acompañan (ardor, prurito, disuria) son mucho más discretos que en las infecciones por tricomonas o Candida, pero existe, sin embargo, una sensación de irritación local. En raros casos de bacteriemias postpartum han sido descritas en el compañero sexual una uretritis y en ocasiones más raras una balanitis que se considera excepcional.
El hallazgo de trichomonas móviles en el examen en fresco, establece el diagnóstico de tricomoniasis. El hallazgo de los conidios o micelios típicos permite establecer el diagnóstico de moniliasis.

En la vaginosis bacteriana el examen microscópico ofrece un aspecto característico: numerosas células epiteliales a menudo en conjuntos, cuya superficie está recubierta por una multitud de bacterias cocoides: "las células clave" o "células granulosas" que gardnerella forma in vivo con las células vaginales o uretrales. La flora es muy abundante ("puré de gérmenes") y el aspecto abigarrado o heterogéneo, debido a la coloración variable del Gram, es típico y ha sido descrito como "pimienta y sal". Este tapiz homogéneo es un elemento decisivo en la orientación del diagnóstico. Otros gérmenes pueden estar presentes, pero jamás los lactobacilos.

LEUCORREA EN LA INFANCIA

Muchas niñas con infección vulvovaginal no reciben tratamiento porque hay aversión por parte de la madre al examen de los genitales de su hija, e incluso mayor resistencia a que la examine un médico. Ahora bien, también hay muchos médicos que no se deciden pronto a examinar los genitales de una niña, porque no están familiarizados con la técnica de exploración ginecológica en las niñas ni tienen los instrumentos finos y pequeños necesarios para ello, así como una gran paciencia y suavidad.
Con fines prácticos y de clasificación, se agrupan las pacientes en 2 grupos de edad: premenárquica y postmenárquica o púber.
La mayor parte de los problemas que se presentan en el aparato reproductor de las niñas se localizan en la vulva o en la vagina y casi todos los diagnósticos se pueden hacer mediante simple examen visual que además, se completa con un estudio de secreciones vulvouretrales aunque no son representativos del microorganismo patógeno vaginal.
Para tomar una muestra intravaginal usamos una técnica con catéter dentro de una sonda (Dra. Pokorny), con lo que logramos un estudio más completo.
Si se requiere observar el conducto vaginal, el instrumento ideal es un vaginoscopio y en su defecto el cistoscopio pediátrico, o un histeroscopio. La vaginoscopía puede hacerse en el consultorio si la niña coopera y sobre todo la madre; si esto no es posible y el caso lo exige, la exploración se hará en cirugía de corta estancia y bajo anestesia general.

Los trastornos ginecológicos prepuberales más frecuentes los podemos resumir en tres categorías: lo que sangra (y que es lo más grave); lo que no tiene aspecto normal (y que es lo que preocupa) y lo que provoca prurito, ardor y secreción (y que es lo más molesto).
Lo que sangra:

a. Objetos extraños.

b. Sarcoma botrioide. (rabdomiosarcoma embrionario).

c. Traumatismos genitales (incluso abuso sexual).
Lo que tiene aspecto anormal:

a. Genitales ambiguos.

b. Aglutinación de labios o vulva.

c. Himen imperforado y otras variantes himeneales.
Lo que provoca prurito, ardor y secreción:

a. Vulvovaginitis es probablemente por lo que consultan más a menudo.
Hay que hacer una última consideración cuando la vaginoscopía es normal y la leucorrea es persistente y abundante: podemos pensar que la secreción provenga de un órgano anómalo, como es un conducto de Müller rudimentario o un uréter ectópico.

ETIOLOGÍA DE LAS LEUCORREAS Y SU TRATAMIENTO

La palabra vaginitis significa inflamación de la mucosa vaginal, cualquiera que sea el origen infeccioso o los productos químicos utilizados para el aseo personal tales como los desodorantes femeninos en sprays, papel de toilette perfumado o coloreado, burbujas para el baño, tapones o toallas sanitarias, ETC., así como anticonceptivos vaginales y condones.
Por otra parte, habrá pacientes que tienen síntomas vaginales, como suele ser la leucorrea, pudiendo relacionarse ésta con la presencia de gérmenes, pero sin existir signos de inflamación; se habla entonces de vaginosis.
Las causas de las vaginitis se clasifican en no infecciosas e infecciosas.
Vaginitis no infecciosa
Ya nos referimos a algunos agentes químicos y físicos cuando mencionamos el término "vaginitis". Podemos mencionar las vaginitis atróficas de origen hormonal por hipoestogenismo, que se producen en las mujeres menopáusicas, y también se admite que son el origen de las colpitis granulosa y descamativa.
Vaginitis infecciosa
Las vaginitis infecciosas pueden aparecer por un aumento en la virulencia de los gérmenes ya existentes en la flora vaginal, los cuales son considerados como saprófitos o habituales, o por la aparición de otros que, dada su virulencia, provocan desde el principio una reacción inflamatoria.

Farmacología de la Motilidad Uterina

Farmacología de la Motilidad Uterina: Oxitócicos y Tocolíticos

Introducción
Anatomía del útero
El útero es un órgano muscular (músculo liso è miometrio), cubierto en parte por el peritoneo o serosa, con una cavidad triangular recubierta por una capa de tipo epitelial, el endometrio; esta cavidad se continúa en el canal cervical. Se sitúa en la cavidad pélvica, entre la vejiga y el recto, con su porción inferior (el cuello) proyectándose en la vagina. Es una estructura piriforme, que se torna globulosa ante el cambio de contenido que ocurre durante el embarazo. En su extremo superior, conocido como fondo uterino, se insertan, en forma simétrica, las trompas uterinas, que proporcionan el camino final a recorrer por los espermatozoides para el logro de la fecundación y por el óvulo, de manera reversa, para la implantación, en caso de haber sido fecundado o su eliminación, en caso de no haberlo sido (è menstruación). En un corte, puede observarse que en el cuerpo uterino existe un espacio virtual, ligeramente triángular, continuándose con el canal cervical.
Fisiología del útero
Al haber mencionado anteriormente que el útero es un órgano muscular, se hace evidente que su fisiología tendrá que ver principalmente con su contractilidad. El miometrio puede contraerse en cualquier momento, sin embargo, su capacidad es muy variable con respecto al estado fisiológico de la mujer. El útero, de una manera análoga si se quiere a la del corazón, es capaz de mostrar una actividad eléctrica (y, por ende, contráctil) espontánea significativa, al parecer proveniente de zonas “marcapaso”, que se ubicarían cerca de la inserción de las trompas uterinas, favoreciendo una contracción “de arriba abajo”, que facilita la eliminación del contenido. Esta transmisión eléctrica puede facilitarse por la existencia de uniones estrechas entre las células.
En la figura anexa, puede observarse, esquemáticamente, la manera en que se produce la contracción uterina. Puede observarse que, como era de esperarse, la misma depende de manera vital de la presencia de Calcio, tanto extra como intracelular (almacenado en el retículo sarcoplásmico - RSP-) y, además, de la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina, gracias a una cinasa dependiente de calmodulina (MLCK).
El AMPc puede inducir inactivación (por fosforilación) de la cinasa de la cadena ligera de miosina.
La contracción uterina tiene una rica regulación, fundamentada en:
1. Regulación autonómica: tanto simpática como parasimpática, con predominio de la primera. La regulación simpática incluye acción en receptores a1 y receptores b2, mediando contracción y relajación, respectivamente. La activación parasimpática media constricción y es de mayor importancia en la mujer no embarazada, en la cual facilita la menstruación.
2. Regulación por mediadores sintetizados in situ: las prostaglandinas, en general, tienden a mediar efectos de estimulación de la contracción uterina.
3. Regulación endocrina: implicando efectos opuestos de los progestágenos y los estrógenos, como se muestra a continuación:
- Progesterona: hormona que induce un efecto inhibitorio, siendo la encargada del mantenimiento del embarazo. Media:
§ Hiperpolarización è refractariedad a los estímulos constrictores
§ Mayor fijación de Ca++ al RSP, haciéndolo menos disponible para el proceso contráctil
§ Menor liberación de Araquidonato y, por ende, menor síntesis de prostaglandinas
§ Menos receptores a oxitocina y alfa adrenérgicos, que median contracción
- Estrógenos: son promotores de la contracción uterina, incluyendo estos mecanismos:
§ Más uniones estrechas entre células miometriales, lo que conlleva a una transmisión rápida del estímulo
§ Mayor Unión a proteínas plasmáticas de la Progesterona
§ Mayor síntesis de Prostaglandinas
§ Más receptores a oxitocina y alfa adrenérgicos.
4. Otros: se han implicado también otros diversos factores, como la endotelina, el factor activante plaquetario, las citoquinas etc.
En el embarazo, se tiende a mantener una alta relación progesterona/estrógenos, que va cambiando lentamente al principio y, cerca del momento del parto (semanas 34-36), se invierte bruscamente, lo que aumenta la excitabilidad y favorece el inicio del trabajo de parto (alrededor de las 40 semanas,). Así pues, la contractilidad uterina varía ampliamente según el momento del embarazo.
Aunque se acepta que este cambio de relación, el aumento del volumen del contenido (feto + placenta), el aumento de la actividad fetal y cambios en la proteína G tienen mucha importancia en el inicio del trabajo de parto, aún no se ha establecido un factor específico que se pueda considerar como el desencadenante del mismo.

Farmacología del útero
Se dirige a la regulación de su contractilidad, aumentándola, gracias al uso de Uteroestimulantes u Oxitócicos, o disminuyéndola, por utilización de relajantes uterino o Tocolíticos.

Oxitocina
Es un péptido sintetizado en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, siendo almacenado y luego liberado de la neurohipófisis. Su composición aminoacílica es la siguiente: Cis-Tir-Ile-Gln-Asn-Cis-Pro-Leu-Gli, teniendo un puente disulfuro entre los residuos de cisteína. Tiene sus propios receptores, a través de los cuales media aumento del influjo de calcio extracelular y de la liberación del mismo desde el RSP.
Aunque por mucho tiempo se creyó lo contrario, este péptido no está involucrado en el inicio del trabajo de parto, aunque su administración puede desencadenarlo, la liberación fisiológica de la oxitocina, comienza, al parecer, tras ciertos estímulos particulares, como la estimulación del cuello uterino y/o de los pezones. Durante el embarazo, el útero tiene muy poca sensibilidad a la oxitocina, empezando a aumentar desde la semana 20 de gestación.
Produce una contracción que mimifica a la del trabajo de parto espontáneo: con un aumento del tono y la frecuencia de las contracciones, pero sin modificaciones importantes de la intensidad.
FARMACOCINÉTICA:
Debido a su carácter peptídico, la administración por vía oral resulta ser inútil, por la rápida destrucción gástrica que sobreviene. Así pues, se deben utilizar las vías parenterales: Intravenosa, intramuscular e intranasal. Tiene una vida media bastante corta, que varía entre unos 5 y 12 minutos (como péptido libre), por lo que la infusión intravenosa continua es una de las maneras más prácticas y comunes de administración. Sufre inactivación hepática y renal.
USOS:
§ Inducción del trabajo de parto término: De elección, puesto que, como ya se dijo, puede mimificas el trabajo espontáneo. Por su falta de acción en los inicios del embarazo, no se recomienda para inducir el aborto en los primeros trimestres.
§ Aceleración del trabajo de parto
§ Disminución de atonía postparto: luego del parto, el útero, con una desproporción continente/contenido intensa tiende a la lasitud, lo que favorece la hemorragia desde la superficie de implantación previa de la placenta; la oxitocina es capaz de inducir una contracción uterina que colapsa esos pequeños vasos sangrantes (generalmente arteriolas, vénulas y capilares).
§ Promoción de la Eyección Láctea: dado que puede inducir contracción de los músculos en el sistema de conducción/eyección (mioepiteli) de la mama. Para este uso, se prefiere la administración intranasal, generalmente en sprays.
Efectos adversos:
§ No presenta ninguno de importancia a dosis correctamente empleadas
§ A dosis altas:
- Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.
- Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)
- Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)
- Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)
Precauciones:
§ Preferible la administración por medio del uso de bombas de infusión
§ Se debe realizar un dosaje cuidadosamente controlado hasta el logro del efecto óptimo
§ Se deben reducir las dosis ante el progreso del parto, para impedir la sobrestimulación por efectos aditivos de la oxitocina administrada y la endógena.

Prostaglandinas
Son autacoides lipídicos, de 20 átomos de carbono, derivados del ácido araquidónico, con un puente covalente entre los átomos 8 y12, formando un anillo ciclopentánico (en el esquema, la dinoprostona). Entre sus acciones, se encuentran la promoción de liberación del calcio desde el RSP y la disminución de AMPc. Poseen acción durante todo el embarazo, pero, como todos los procesos procontracturantes, la misma se incrementa con el progreso de la gestación. Aparentemente, el aspecto más importante de su intervención en el proceso de inicio del trabajo de parto tiene que ver con su Acción maduradora cervical: este proceso implica una dilatación del cuello, con disminución del espesor del mismo, en el proceso que se conoce como “borramiento” (esquema). Este proceso puede desencadenar reflejamente la liberación de la oxitocina y la contracción inducida por la misma favorece a su vez que la maduración se acelere, por lo que son eventos que tienden a automantenerse. Se cree que este proceso tenga que ver con un favorecimiento de la colagenólisis
FARMACOCINÉTICA:
Dado su carácter lipídico, las prostaglandinas, luego de varios pasos específicos se insertan en las vías de la b y a- oxidación, generando derivados que son capaces de ingresar a las vías metabólicas generales del organismo (Acetil-CoA, por ejemplo). Presentan una rápida inactivación gastrointestinal, por lo que se prefiere la administración por la vía parenteral y, muy especialmente la local, que es la de elección (intravaginal -intracervical - extraovular - intraamniótica); ya existen preparados modificados que pueden ser administrados por vía oral.
Ante la administración local, la vida media efectiva es de 30 a 60 minutos.
Preparados:
§ PGE2: (dinoprostona): tiene un efecto que depende del momento fisiológico de la mujer è efecto relajante en útero no grávido y efecto contracturante después del segundo trimestre del embarazo
§ PGF2I: tiene un efecto contracturante en la musculatura lisa uterina
§ 15-metil PGF2I: (carboprost) derivado sintético, vida media larga
§ Misoprostol: derivado sintético de la PGE1, utilizado por vía oral para el tratamiento de la úlcera péptica. Tiene una vida media de 30-60 minutos (concentración plasmática pico: 30 minutos).
USOS:
§ Inducción de aborto terapéutico en el segundo trimestre o antes: de elección para este uso terapéutico, porque, como ya se dijo, el útero es refractario a la oxitocina en este período
§ Control de Hemorragia postparto (PGF2I), por las mismas razones explicada para la oxitocina
Efectos adversos:
§ No presenta ninguno de importancia a dosis correctamente empleadas
§ Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, náuseas, vómitos.
§ Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa
§ Fiebre (por acción en los centros hipotalámico termorregulatorios)
§ Alteraciones de la Presión Arterial

Alcaloides del Ergot
Son compuestos derivados del Claviceps purpurea, hongo conocido también como “cornezuelo del centeno”. En general, se trata de agonistas parciales a1, químicamente clasificables así:
§ Amidas simples: ergonovina (efecto agonista predominante)
§ Peptídicos: ergotamina (agonistas y antagonistas en la misma proporción)
§ Semisintéticos: dihidroergotamina
Producen contracciones uterinas irregulares, de gran intensidad, con aumento del tono, por eso, no son de elección para inducir el trabajo de parto.
Dependiendo de la acción predominantes sobre los receptores alfa, sus acciones pueden ser:
§ Vasoconstricción
§ Central:
§ Emetizante
§ Depresión simpática
§ Cefalea, vértigo, confusión
USOS
§ Son los fármacos de elección en la Prevención de Atonía Uterina y Control de Hemorragia
Farmacocinética
Pueden administrarse tanto por vía oral como parenteral (vía intramuscular y vía intravenosa) para la prevención de la atonía postparto se prefiere el inicio de tratamiento intramuscular, con terapia de mantenimiento oral por breve lapso. El efecto dura de 4 a 6 horas.
Efectos Adversos
§ Vasospasmo, HTA, Náuseas-Vómitos, Cefalea

Mifepristona
Es un compuesto esteroidal, agonista parcial débil de la progesterona è interfiere, pues, con la formación del cuerpo lúteo y la ulterior prosecución del embarazo. Es activa por vía oral, con buena biodisponibilidad; tiene una vida media larga, de 20 a 40h). Tiene metabolitos metilados de actividad baja. Dada la especificidad de su acción, sus usos principales son los siguientes: Inducción del aborto del I trimestre; anticonceptivo y como “Píldora de la mañana siguiente” (impide la prosecución del embarazao una vez dada la fecundación).
Soluciones hipertónicas
Usadas antiguamente para la inducción del aborto del segundo trimestre. Se podían usar soluciones salinas o de urea.
Tocolíticos
Agonistas Adrenérgicos Beta2
Este grupo de fármacos está caracterizado por presentar una acción estimuladora de los receptores b2 adrenérgicos, con pequeña acción sobre los b1. Algunos de sus representantes son el Fenoterol, la Ritodrina, el Salbutamol y la Terbutalina, de los cuales el primero (Segamol®) es uno de los de más amplio uso en el país, aunque no muestran muchas diferencias en cuanto a sus acciones farmacológicas (pero sí algunas respecto a su selectividad b2). El mecanismo general de acción, común a la activación de los receptores b adrenérgicos, incluye la activación la Adenilciclasa, con aumento del AMPc; acúmulo de Ca++ en el RSP; subsecuente inhibición de la MLCK.
Acciones
Las mismas están relacionadas a la activación de los receptores b adrenérgicos específicos:
§ Activación b2
- Relajación músculo liso gastrointestinal
- Vasodilatación: taquicardia refleja
- Broncodilatación
- Hiperglicemia

§ Activación b1
- Estimulación cardíaca
- Liberación de renina
FARMACOCINÉTICA:
Se absorben rápida aunque incompletamente por vía oral; sin embargo, la proporción de absorción generalmente permite alcanzar niveles terapéuticos. Pueden excretarse por vía renal como metabolitos conjugados inactivos o en forma inalterada. El uso intravenoso es comú para el comienzo de la terapia tocolítica, seguida de mantenimiento por vía oral.
Efectos adversos
Más visibles ante la administración parenteral:
§ Materna
- Hiperglicemia
- Taquicardia
- Angina
- Hipokalemia
- Hipotensión
- Ansiedad
- Edema Pulmonar
§ Fetal
- Hipoglicemia
- Cardiovasculares (semejantes a los maternos)
Sulfato de Magnesio
Es una sal fuerte, que disociándose, libera el ión Mg++, el cual, por su similitud con el Calcio , induce un desacoplamiento del proceso excitación-contracción no-selectivo. Este proceso se ve antagonizado competitivamente por la administración de sales cálcicas, como el gluconato de calcio. Este tipo de antagonismo del magnesio se muestra en todos los fenómenos de excitación que requieren calcio, incluyendo procesos de neurotransmisión.
Farmacocinética
Se administra por infusión intravenosa. Su excreción es renal.
Usos
Tocolítico; en la prevención de las convulsiones preclámpticas
efectos adversos
Son dependientes de la dosis administrada (mayor ante daño renal, por ser su vía de excreción)
§ Maternos:
- Dosis Terapéuticas (4-8 mEq/l): Hipotensión leve, “calor”, rubor
- Dosis mayores (8-10 mEq/l): Hipotonía ==> Paro respiratorio; Hiporreflexia
- Dosis Altas (15-20 mEq/l): Inhibición de la conducción cardíaca è Paro
§ Fetal: Hipotonía, somnolencia
Otros
Etanol: es un inhibidor central de la liberación de la hormona antidiurética y de la oxitocina
Calcioantagonistas: como la Nifedipina, que actuarían a través de la interferencia con la entrada de iones calcio a la célula muscular
Inhibidores de la Prostaglandina sintetasa: los antiinflamatorios no esteroideos, como la Indometacina, que serían capaces de impedir la acción de estos autacoides en el inicio y mantenimiento del trabajo de parto.
Antagonistas de la Oxitocina: nuevos péptidos de síntesis, como el Atosiban, los cuales son capaces de bloquear, en mayor o menor grado, a los receptores de la oxitocina.
Bibliografía
Hardman JG y Limbird LE. 1996. Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9º Edición. Editorial McGraw-Hill. Nueva York.
Smith C y Reynard A. 1993. Farmacología. 1º Edición. Editorial Médica-Panamericana. Buenos Aires.
Katzung, B. 1991. Farmacología Básica y Clínica. 4º Edición. Editorial El Manual Moderno. Méxic D.F
López-Bernal A y col. 1995. Preterm Labour: A pharmacological Challenge. TiPS 16:129-32
The Canadian Preterm Labor Investigation Group. 1992. Treatment of Preterm Labor with the Beta-Adrenergic agonist Ritodrine. The New England Journal of Medicine 327:308-12

Bienvenidos a mi Blogger, espero que la informacion que aqui publique les sea tan util como lo es para mi. Dios los Bendiga
Dr. Matias